半月板損傷は、荷重時の膝関節の屈曲や回旋などの過剰なストレスが加わった時に生じ、主にスポーツ活動での着地、急激な方向転換の際に受傷することが多いと言われています。
半月板とは
大腿骨と脛骨の関節面には凸凹あり、骨だけではあまり適合性が良くありません。半月板が存在する事でその適合性を高め、荷重を分散させています。
また、半月板はその名の通り、大腿骨と脛骨の隙間にあり、半月の形をしています。
半月板の成分は70％以上が水分で、残りはコラーゲンから構成される線維性の軟骨です。辺縁部1/3除いては血行に乏しく、一度損傷されると修復されにくい組織です。
半月板の機能とは
半月板の機能としては、主に
- 膝関節を安定させる
- 膝関節の衝撃を和らげて関節軟骨を守る
作用があります。
また、半月板は解剖学的に、
- 内側
- 外側
に分かれています。
内側半月板の特徴
内側半月板はC型の形をしていて、辺縁部が厚く、全体的に大きくなっています。
また前角よりも後角の方が相対的に広くなっています。この角が広い方が損傷を受けやすいため、内側半月板損傷の多くは後角に生じます。また内側側副靱帯の後斜走線維と密な連結があるため、可動性に乏しい事も損傷しやすい要因の一つです。
外側半月板の特徴
外側半月は内側半月板に比べて小さくほぼ円形のO型の形をしています。
靭帯との連結はなく、移動距離も大きいため内側半月板よりも損傷頻度は低いです。その移動距離は内側半月板の2倍といわれています。
半月板と膝の動きの関係
半月板は膝関節の動きと連動しています。
膝関節屈曲伸展時
半月板は脛骨上を膝屈曲位で後方に、伸展位で前方移動します。屈曲時、内側は5.2mm、外側は11.2mm後方へ移動します。
また内側半月板は半膜様筋と、外側半月板は膝窩筋と結合しており、屈曲時は半膜様筋、膝窩筋の筋収縮に伴って後方に移動し、挟み込みを防止しています。
膝関節伸展時には大腿骨四頭筋の収縮が、
- 半月膝蓋靭帯
- 膝蓋下脂肪帯
を介して前方への移動を誘導しています。
回旋時
脛骨内旋時は内側半月板は前方に、外側半月板は後方へ、脛骨外旋時はその逆の動きとなります。
※半月板は大腿骨顆部とともに移動すると覚えておくとわかりやすいです。
半月板損傷の症状
半月板を損傷すると、膝関節に
- ひっかかり感
- 疼痛
- クリック音
が出現し、以下の特徴的な症状を呈します。
- キャッチング(catching)
膝の曲げ伸ばしした際に関節内に引っかかりが生じる症状 - ロッキング(Locking)
損傷した半月板が関節内で挟まり、曲げ伸ばし出来なくなってしまう症状 - ギビンウェイ （givingway）
突然膝が崩れるように力が抜けてガクッとなる症状
また、半月板損を損傷すると、疼痛のため歩行困難となることもあります。靭帯損傷を合併することも多く、合併損傷例では靭帯損傷に対する治療が優先される場合が多いです。
半月板損傷の種類
半月板の損傷にはいくつか種類があります。
断裂形態による分類
- 縦断裂
- 横断裂
- 水平断裂
- 辺縁断裂
- バケツ柄断裂
- L字状断裂
内側半月板損傷では
- 縦断裂
- バケツ柄断裂
が多く、
外側半月板損傷では
- 横断裂
- 水平断裂
が多いとされています。
程度による分類
程度によって、
- 部分断裂
- 完全断裂
に分かれます。
1.部分断裂
半月板の断裂が上下どちらかの関節面に限局している場合、部分断裂と診断されます。
2.完全断裂
半月板の断裂が上下の関節面に連続している場合には完全断裂と診断されます。
生まれつきの先天的に半月板が円板状となっている場合、半月板を傷めやすいという事があります。多くは外側半月板に見られ、通常の半月板よりも軽微なストレスで損傷しやすくなっています。
通常の半月板は中心に部に向かうに連れて薄くなっているドーナツ状を呈しますが、円板状の場合は中央部にも半月板が存在しています。
この病態は日本人を含むアジア人、男性よりも女性に多く見られます。発生率は３～７％程度といわれています。
半月板損傷の治療方法
半月板損傷の治療の進め方として、大きく分けて
- 保存療法
- 手術療法
の２つが選択されます。
半月板は膝の軟骨にかかるストレスを軽減させる重要な働きがあります。よって、手術は行わず、出来る限り温存させる事が重要とされており、保存療法が適応される場合が多いです。
保存療法
損傷の程度が軽度であり、損傷部位が半月板の辺縁部で血流供給がある部位、断裂部の長さが10㎜以下の場合は保存療法の適応となります。
主に消炎鎮痛剤やヒアルロン酸注射などにより痛みを緩和させていきます。
手術療法
- 縫合術
- 部分切除術
に分けられます。
1.縫合術
半月板の断裂部分を縫合する手術です。適応としては血流供給のある辺緑部で、かつ縦断裂である事が条件とされています。
血流供給のある辺縁部は、縫合する事で断裂部が癒合し元と同様な機能が期待できますが、切除術よりも早期荷重がかけられないためスポーツに時間がかかることや、再断裂で再手術する可能性もあります。
半月板 縫合術プロトコール
【手術後～１週】
- ギプスまたはシーネ固定
- 完全免荷
- 患部外筋力トレーニング
【２～４週】
- 部分荷重開始初めは1/3の荷重から開始。術後４周目以降で全荷重に移行。
- 屈曲120°までに制限
- 非荷重にて膝に回旋が伴わない筋力トレーニング
【4～8週】
- 可動域制限なし
- スクワットなどの積極的な荷重訓練
【8週以降】
- ジョギング
- スポーツ関連動作
【３～４ヶ月】
- スポーツ復帰
2.部分切除術
断裂した場所の一部分を切除する手術です。縦断裂以外の断裂形態の場合が適応となります。早期から荷重が可能ですが、将来的に関節軟骨の変性が早まり、変形性関節症になる確率が高まるというデメリットがあります。
最近ではで、きる限り半月板を温存させる事が望ましいとされており、切除術は積極的に行われなくなっています。
半月板 切除術プロトコール
【手術後～1週】
- 荷重量の制限 １／３PWBから開始
- 屈曲120°までに制限
- 等尺性収縮を中心とした筋力トレーニング
【2～3週】
- 全荷重
- 可動域の制限なし
- スクワットやランジなどの荷重位での筋力トレーニング開始
【4～8週】
- ジョギング
- スポーツ関連動作
【２~３ヶ月】
- スポーツ復帰
半月板損傷のリハビリ
徒手的な評価、荷重検査、筋力・関節可動域検査を行います。
徒手評価
基本的な評価は圧痛点の確認、炎症所見（熱感、腫脹）について触診をします。
- Ｍcmurray（マックマリー検査）
下腿を大腿骨に押し付けるようにしながら、下腿を内外旋させます。疼痛やクリック音があれば陽性です。疼痛誘発テストは症状を悪化させる可能性もあるため、慎重に必要な時だけ行いましょう。
荷重評価
立位の荷重状態で、膝関節の過伸展、股関節屈曲してのしゃがみこみ動作、下腿を内旋・外旋させた状態でのしゃがみこみ動作を行い、膝関節の不安定感、疼痛の有無を確認します。
可動域検査（ＲOM）
膝関節の他動的可動域を確認します。また、下腿の内旋・外旋での疼痛を確認します。
筋力検査（ＭＭＴ）
受傷側の大腿四頭筋の萎縮が特異的に出現することがあります。
半月板を損傷している可能性がある患者にＭＭTをする場合は、膝関節伸展位での等尺性収縮でのブレークテストを行うと負担が少なく、おすすめです。
大腿四頭筋で萎縮しやすい筋肉は内側広筋なので、内側広筋を触診して硬さや隆起の程度を反対側と比べると分かりやすいです。
半月板損傷のリハビリのポイント
- 早期に関節可動域の回復を図ること
- 膝関節屈伸筋群の筋力低下を予防し、段階的に荷重状態への運動に移行すること
- 膝関節回旋ストレスを回避することを考慮した運動を指導する
- 疼痛、熱感、クリック音などの異常に注意する
- 全身運動を積極的に取り入れることで基礎体力の低下を予防し、早期のスポーツ競技への復帰を目指すこと
の５点です。
また術後は膝蓋下脂肪体が線維化する事によって膝の柔軟性が失われやすいため、早期から可動性を維持するに努める事が大切です。
術後早期での徒手での直接的な操作では炎症を助長してしまう恐れがあるため、パテラセッティングなどで膝蓋靭帯の動きから膝蓋下脂肪体の動きを誘導させると有効です。
可動域訓練
半月板の前方への移動は、大腿四頭筋の収縮の張力によって半月膝蓋靭帯や膝蓋下脂肪体を介して誘導します。
方法としてはパテラセッティングで、収縮の前に膝蓋骨を徒手で下制させておき、収縮の直前で手を離すことで膝蓋靭帯の張力を介して半月板を前方へ誘導することが出来ます。
半月板の後方への移動は半膜様筋、膝窩筋の収縮によって誘導されます。屈曲自動運動の際に、半膜様筋、膝窩筋の収縮を意識しながら行うと半月板の後方移動を誘導することが出来ます。
- 大腿四頭筋
- 半膜様筋
- 膝窩筋
の機能不全の改善が、半月板の移動に重要となってきます。
また、膝関節では、下腿の内旋・外旋によって疼痛が誘発される場合が多いので、内外旋を調整しながらROMを行うことで疼痛を少なく関節可動域を拡大させていきます。
スポンサーリンク
運動・筋力トレーニング
例として、
- ゴムチューブを使ったトレーニング
- スポーツ動作（ツイスティング・ランニング）
- テーピング
についてご紹介します。
1.ゴムチューブを使ったトレーニング
ゴムチューブを下腿の近位部に装着することで運動により生じる下腿の内外旋を抑制することができます。
ゴムチューブはセラバンドを使うと便利です。
2.ツイスティング
スポーツ競技に復帰した時に膝関節に内外旋ストレスを避ける動作を練習するためにツイスティングを行います。
踵を床から離すことで母指球に体重を乗せ、足先と膝関節を同じ方向に向けて方向転換を行う練習をします。
2.ランニング
ゆっくりとしたジョギングから徐々にスピードを上げていきます。はじめは直線のみにし、疼痛の程度を確認しながら八の字や坂道でのジョギングも行っていきます。
3.テーピング
上述のように、膝関節に回旋ストレスが加わると疼痛が出る場合が多いので、下腿の回旋を抑制するようにテーピングをして訓練を行うこともあります。できれば患者自身で巻けるように指導しながら行うと競技復活後も活用することができます。
まとめ
半月板損傷のリハビリでは荷重下での膝関節への過剰な回旋、過伸展・過屈曲を抑制しながら下肢支持能力や動作の回復を図ることが大切です。競技に復帰した後のことも考慮してリハビリプログラムを立てましょう。
