今後の「訪問リハビリの課題」について

訪問リハビリの課題


今回は、訪問リハビリと今後の業界の方向性について、「リハビリテーションコンサルタント」というブログを運営されている井上直樹さんと対談しました。

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対談者紹介

2016-09-01_11h30_08井上 直樹さん

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井上直樹さんの運営するブログ「リハビリテーションコンサルタント」

井上直樹さんは、「リハビリテーションコンサルタント」というブログを運営されています。

患者さん向けに主にリハビリ知識について情報発信されており、非常に分かりやすく、患者にも勧めたくなるブログですインソールや足部の記事はすごく療法士としても勉強になり、このブログを拝見するだけでも、リハビリに対して非常に真摯に向き合っておられることが良く分かります。

資格もたくさん取得されています。

  • 理学療法士(厚生労働大臣認定)
  • フットケアトレーナー(NPOオーソティックスソサエティ認定)
  • ゴルフフィジオトレーナー(EAGPT認定)      
  • ゴルフフィジオセラピスト(EAGPT認定)
  • 福祉住環境コーディネーター 2級
  • 福祉用具専門相談員
  • ホームヘルパー2級

凄いですね!

私と共通点である「訪問リハについて」今回は対談をお願いさせて頂いたところ、快諾して下さいました!

本当にありがとうございます!

訪問看護からのリハビリと病院併設型の訪問リハビリの違い

hideyuki

私は現在訪問看護ステーションからの訪問リハビリに従事していますが、井上さんは「在宅療養支援診療所」というところからの訪問リハビリに従事されています。

私は訪問看護でいつも医療情報が足りなくて悪戦苦闘していますが、その違いはどこにあるのでしょうか?

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確かに、訪問看護から行くリハビリだと、医療情報が得られにくいということがありますね。

以前バイトで経験済みで、現在私が勤務している訪問リハビリでも外部主治医で対応しているケースは非常に情報が少ないです。

逆に訪問リハビリはここがメリットで、基本的には当院に所属する医師からの指示でリハビリに伺うケースが殆どです。

つまり、医療情報は多いですし、何か分からない点はすぐに聞け、万が一の時はすぐに臨時往診で対応してもらえるというメリットがあります。 これは訪問リハの非常に大きなメリットかと思います。

 

ただし、訪問看護から行くリハビリと訪問リハにはシステム上、互いにメリット・デメリットもあります。

やっていることは同じでも微妙にシステムが違います。

  • 60分介入だと訪問看護では減算対象だが、訪問リハでは減算対象ではない
  • 訪問リハは介護保険でやるリハビリでは外部主治医でも許可が出ましたが、医療保険では未だ外部主治医では介入できない
  • 難病指定を受けている利用者様のリハビリでは、訪問看護では医療保険が優先されるが、訪問リハでは介護保険が優先される

等々、少し考えただけでもこれだけあります。

まず問題なのがこのシステムがケアマネさんだけではなく、リハビリの指示を出す医師などにも浸透していないことが挙げられますが、仕方のない面もあると思います。

正直、私も分からないことも多く、その都度調べたりしながら対応していることも多々あります。

hideyuki

私もそこはよくわかっていません。その都度聞いて、対応するという感じです。

訪問リハビリの当面の課題

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やはり、訪問看護でも訪問リハビリでも今後は統一性あるシステム構築が必要と思います。

 

あと私が思うのは、単位数に上限があることが歯痒いことがあります。

現在訪問リハビリでは週に6単位までと上限があります。

つまり、1回2単位であれば週に3回介入できますが、3単位では2回。

概ねこのくらいでもデイケアなどと併用すれば問題ないのですが、問題なのが、PT,OT,ST合算ということです。

STが週に1回60分訪問で介入していれば、PTも週に1回60分、若しくは40分でも1回の介入となります。

これではどうしても足りないということが時々あります。

40代で若い方の場合などは通所サービスは基本的に拒否されます。さらに、回復期で毎日リハビリをしていたのにも関わらず、退院後にめっきりリハビリが減ることにかなり不満を持つ方もいます。

 

システムの構造や財源の問題など考えると仕方ない部分もあるのですが、今後このような方をどう対応していくかが課題と思います。

今後の訪問リハビリについて

hideyuki

これからは、地域での訪問リハビリがリハビリテーションの形としてさらにメジャーになっていく可能性が高いと思っています。

今後、訪問リハビリを行っていくにあたり、療法士が活躍できるように環境を整えていくにはどうやっていけば良いとお考えでしょうか?

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現状でも療法士が訪問に来ればまだまだ活躍できると考えています。

実際にうちのクリニックで療法士を募集しており、新規依頼も立て続けにいただいているという状況です。まだまだニーズは多いです。

ただし、今後こういう状況が続いていくかどうかは分かりません。

次回の介護保険改定や医療・介護同時改定次第ではどう転ぶか分かりません。 現在は訪問リハビリの点数は比較的高いですが、今後は確実に減算対象でしょうし、私が危惧しているのは、医療と同じように疾患別で点数が変わるんじゃないかというのがあります。

そうなると、売り上げを考えたときに利用者さんを選ぶことになりかねません。

これでは本末転倒です。

 

現状では、訪問リハ=給料がいい。というイメージをお持ちの方も多いですが、実際にそうでもなくなってきていますし、上述したように先々考えても厳しくなっていくと思われます。

では今後、どう対応していくか。

今後のリハビリは「特化」がキーワード

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これについては、やはり「特化」していくというのがキーワードかと考えています。

 

具体的には、

  • 脳卒中特化型訪問リハ
  • 小児特化型訪問リハ
  • 神経難病特化型訪問リハ

など専門分業化というのが集客もしやすく、売り上げコントロールもしやすい、人材確保もしやすいのではと考えています。

そのために自分を含め、療法士は、より特化したものがあると将来様々な場面で活躍しやすいんじゃないかと考えています。

特化した訪問リハでなくても、神経難病ならこの人、整形ならこの人、脳卒中ならこの人、と医師の専門診療科のようにリハスタッフもより専門的なものがあると強いですし、転職もしやすくなるのではないでしょうか。

雇用する側としても雇いやすいと思います。

 

若干ネガティブ意見が多くなってしまいましたが、今後厳しくなるのは理解した上で、逆にチャンスと捉えてどう進むかということを考えていく必要があるのだと思います。

 

ブロガー視点としては、これからは個人メディアは必要だと思っていますし、雇用されている身としても、オウンドメディアを構築できる術を知っておくことは、これも1つの特化じゃないかと考えています。

記事にも書かせていただいたのですが、「遠隔リハビリテーション」というのも予防分野では今後面白いんじゃないかと思っています。

参考)井上さんのブログ記事 医療をもっと身近に。新しい医療システム『遠隔診療・遠隔医療』とは。

hideyuki

なるほど。

療法士の専門性を特化すると今後地域で活躍しやすい、というところは私も全く同感です。

 

井上さんのお話をお聞きしてて、さらに自身の経験から考えると、歯がゆいとおっしゃっている「回数」というところがネックのような気がしています。

どうしても財源の問題もあって、リハビリに単位の上限の問題は付きまとうように思います。

こちら側の問題(経営上の収益)だけでなく、リハの質(クライアントのメリット)としても、筋力増強や運動学習の視点を考慮すると介入頻度は重要です。

リハビリの結果のアウトプットとして、質と量の問題は切っても切れない関係にあります。どうしても量が減ると、質も低下してしまう。リハビリがアウトプットとして究極は生体の変化を求めている以上、その呪縛はあるのが当然のような気がします。

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以前は回復期で働いていて、訪リハ初心者の私としては正直、「週1回40分の介入で一体何が出来るんだ・・」と頭を抱える毎日です。

これに対して、「生活リハ」という概念がありますが、旧来の感覚で言うPTの専門性はどうしても薄れるような感じがしてしまいます。実際に実績していてそういう想いがあります。

そこで、具体的な対策として、私たちみたいな療法士ブロガーが、ネットでリハビリコンテンツを広く提供し、足りない回数分を補うようにクライアントに働きかけをしていくと良いと思っている、という方が多いように思います。

実際私のブログにも、リハビリを自宅で自身で実績されている方から問い合わせを頂くことが多いです。

前回の対談でもそういうお話がありました。

 

こう考えると、財源を保険に頼っているが故、という見方もでき、そこの基盤から見直す時期に来ているような気がしています。

そういった考えで、自費で治療を考える療法士が増えてきているのだと思います。

 

しかし、実際に起業して自費でリハビリすれば、上手くいくのかといったら実際かなり難しいところがあると思います。

そこで、ネットとリアルの良いところを活かして、井上さんがおっしゃるように「遠隔リハビリ」みたいなサービスもでてきています。

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参考)ポケットセラピスト

 現在の高齢者はパソコンが使えない方が大半なので、このポケットセラピストでは腰痛を対象に絞っているのだと思いますが、今後パソコン・ネットを普通に使える世代が増えてくれば、リハビリの新しい形としてかなり可能性があると思います。

さらに拡張現実ARなどの技術が普及すればもっとリアルなリハビリが可能になるかもしれないと思います。

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この遠隔リハビリのサービスは気になってました。とても良い試みだと思います。

西野さんがおっしゃる通り、ネットに違和感のない世代が増えた時はネットを使ったサービスは一気に普及するのではないかと思っています。

遠隔リハビリのサービスをしている会社などとタイアップできると良いのかもしれませんね。

リハビリの方法・バリエーションを増やすという選択肢

hideyuki

TPP(環太平洋戦略的経済連携協定)でも、混合診療の解禁により、日本の伝統の国民皆保険制度が根底から崩れかねない状態が起きるという懸念の声もあるし、政府としても、今後人口が減って、税収が低迷する可能性の高い中、財源確保のためにそっちに走っていく可能性は充分あるのではないかと思っています。(医療・介護保険を国が管理するのではなく、民間企業に任せる、ということです。)

その方が市場経済も活性化(競争が強くなるため)するし、国の悩みの種である社会保障費を大幅に軽減でき、雇用も確保できる。日本という大きな枠で捉えた場合の抱えている経済的な問題が一気に改善する可能性があります。

国民である私たちにとってはデメリットも大きいですが、国からすれば大きなメリットがあり、最終的にはその方法を取るしかない、となる可能性も考えられます。

もちろん、一気にその状態にすると反発が大きいので、今やっているように介護保険の一部を保険外として民間のサービスに任せる(参考 冷静に未来を見る力が必要。読売新聞記事「介護保険、調理など軽度者向けサービス見直しへ」について考察)ということを少しずつ行い、最終的にはそこをゴールとしているのではないか、という推測もできます。

そうなると、今度はアメリカの様に「医療格差」が問題になるでしょう。貧しくてリハビリを受けたくても受けれない、そんな人がたくさん出てくる可能性があります。

その時に専門分野に特化していれば、ある程度私達の職域は守られる可能性が高いですが、高額かつ専門的なリハビリを受けられない、と言う方が出てくる可能性は充分にあるのではないでしょうか。

よって、一つの方法として「特化する」ということは大切ですが、それ以外の方法で、低額でもある程度の質のリハビリを受けられるようなシステムを構築できないか検討する価値は十分にあると思っています。

 

要するに、今のうちから国に頼りすぎない、保険外のリハビリや医療の「バリエーション」をある程度考えて増やしておくことが必要ではないかと思っています。

私たちはどうしても考え始める時点で、保険内・外でとか、専門職として、という枠の中で考えてしまい、今後の日本と世界の状態を鑑みて、という視点を訴えている療法士は非常に少ないと思います。

 

果たして、政治や日本の経済のことに興味を持っている療法士がどれくらいいるのか、さらに、それを自身のリハビリのことに結びつけて考えることができているのかは疑問に思うところです。

つまり、そこらのことがこの単位の上限や回数制限、ひいてはリハビリのアウトプットとしての質やクライアントの利益に根底では大きく関係しており、本当の問題の核心はそこにあるのではないかと私は思います。

 

保険に助けられている業種ですが、逆に保険がネックで成長が停滞している、という状態です。

これでは結局、国が衰退する状況になったら、どうあがいても一緒に滅びていくしかないような気がしています。

じゃあ、保険を無視して完全に保険外でやって生き残れる業種か?といったら。結果としてリハビリの効果は数値化しにくく、かなり難しいところでもあます。そこが悩ましいところです。

 

よって、今ある形、つまり実際に「体に触って」というリハビリの形だけで保険内、外と考えるだけだと今後は厳しいような気がします。

そして、今後の保険外のリハビリということを考えると、遠隔リハやVRなどの最新テクノロジーを使って今までにないようなサービスを提供する起業家の療法士がもっと増えて欲しいと思っています。

 

療法士から政治家を出すことも大事ですが、政府や国の意思決定は遅く、日本の衰退と共に活力を失っていく可能性が高いし、今後さらに加速していく市場の速度にとてもついていけるとは思いません。「いつまでそんなことやってんだ」ってなる可能性が非常に高い。今でもその傾向は充分顕著になってきていますよね。

 

一方で企業のサービス展開のスピードは市場に合わせて早くなっているし、グローバル化しているので、日本が衰退しても日本政府ほど影響が少なく、どんどん影響力が強くなっていく可能性が高い。

個人的にはヘルスケア事業などで療法士から世間に広く認知される起業家が出ることが、今後リハビリ業界の大きなターニングポイントになるのではないかと思っています。 

協会はそういった動きに批判的なところがあり、残念に思いますし、実現しにくいかもしれませんが。

 

そのためには、まずは療法士が全く専門外のことや経済、テクノロジーや政治に興味を持つ、というところから始めなければならない、と思っています。

そういった意味で、私はブログで、政治のことやテクノロジー、日本の経済の事なども敢えて触れて、少しでも若い療法士の方にそこらに興味を持ってもらいたいと思っています。

しかし、実際はそこらのことを記事にしても恐ろしく反応が悪いです笑。根底では繋がっていると思うのですが、結局、療法士は専門外のことにはあまり興味がないのかなという印象があります。

 

また、予防分野に関しても、既存の医療制度の枠で考えるとどうしても無理があります。

なぜなら、既存の医療制度が「発症後の治療」に最適化されて構築されてきているからです。 よって、本当に予防のことを考えるなら医療制度自体を1から捉えて考え直す必要があると思っています。

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リハビリテーション業界は本当に閉鎖的なところがあります。実際に外に出ていくには色々な障害があります。

しかし、それでも中堅〜若手の療法士はガンガン外に出る方が将来の種まきになると私は思いますし、そう信じてます。

予防分野でもそうですね。既存の医療制度でやるのもいいですが、民間がもっと介入してもいいと思いますし、そっちの方がスピードは間違いなく早いと思います。

hideyuki

専門性という縦方向にばかり走ってきた業界ですが、掘り下げた結果、これといったものが出てこなかった、という現状かなぁと認識しています。

よって、今度は横方向にも走って行って、新たな可能性を求めないといけないと思いますよね。

 

昔ローマでは、人口増加に伴い、馬車が増えすぎてこのままいくと馬のフンで街が埋まる!と識者が騒いでいたという話があったそうです。

しかし、実際は汽車などの機械が発明されてそんなことにはならなかった。

要するに、未来予測の分野では「テクノロジーの発達、普及」がターニングポイントになることが多くて、ここは予測がかなり難しい。偶然の発見、という要素がかなり有るからです。

 

私たちの業界もそういった新しいテクノロジーの偶然の力を借りないと、ちょっとこのままいっても厳しいかなぁというところがありますよね。 だからこそテクノロジーや他の産業の分野に常に興味を持っておかないといけないと感じています。

まとめ

井上さんは、

  • 急性期・回復期病院
  • 有床クリニック(整形外科外来中心)
  • 在宅療養支援診療所(訪問リハビリテーション)

などで勤務されていた経験がおありです。訪問リハ初心者の私は、今回対談をさせて頂き、非常に勉強になりました。

やはり、療法士として色々な職場を経験している方は、お話に説得力がありますね。

皆さんも是非井上さんのブログをチェックしてみて下さいね。

 リハビリテーションコンサルタント

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3件のコメント

  • T

    はじめまして。
    失礼ながら、この度はじめてブログを拝見させていただきました。
    自分の感想になってしまい恐縮ですが、西野さんは記事の中で

    「政治のことやテクノロジー、日本の経済の事なども敢えて触れて、少しでも若い療法士の方にそこらに興味を持ってもらいたいと思っています。
    しかし、実際はそこらのことを記事にしても恐ろしく反応が悪いです笑。根底では繋がっていると思うのですが、結局、療法士は専門外のことにはあまり興味がないのかなという印象があります。」

    とおっしゃっていますが、自分も療法士として従事おり、正直なところ『余裕がない』という事が、他の事柄に『興味』をもち、そこから『行動』に移すことができない一つの要因なのかとなと思いました。
    PTとして結果を出すのならば、やはり専門的な部分は卒業後も勉強会などに参加しなければならないし、そこにはお金がかかりますよね。経済的自由が少ない療法士も多い中で、専門以外も頑張ってみようとなるには、難しい側面があるような気がします。

    いまの療法士たちの背景も踏まえた記事はとても参考になりました。
    今後も療法士をとりまく経済の話や、可能性のあるテクノロジーの紹介をしていただければ嬉しく思います。

    • hideyuki

      コメントありがとうございます。人対人が深く関係するリハビリは、本来はすごく広範囲の事柄を対象としていると思います。
      その関係性を旧来の治療者対患者、という認識でいると、それだけでリハビリの範囲を狭めて捉えてしまうと思います。
      医療従事者でみっちりと40分も1時間も患者さんと関われる職種は私たちくらいです。まずは、人対人が深く関わることが私たちの仕事であるという感覚が広まると良いなと思っています。

    • hideyuki

      はじめまして!コメントありがとうございます。そうですね!おっしゃる通りです。確かに多くの療法士は専門外に興味を持つには余裕がない。「専門家」というのは、政治・経済など、その他多くの事柄を知っている上で特化してリハビリのことに詳しいのか、それともリハビリ以外は何も分からないのか。後者ではやはり、本当の意味で専門家と言えるのだろうか?などとも思ったりもします。
      でも、ですね、お金を掛けなくても少しそちらを意識してみるだけで自分の可能性を広げられることも多々あるのではないか、と私は思います。まずはテレビから流れるニュースや患者さんたちのちょっとした声などで気になったことをスマホで調べてみる、それだけで良いと思います。しなければならないという意識を捨て、自分の気の赴くままにジャンルを特定せず追求してみるとまた新しい世界が見えてくるのではないでしょうか。

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