飲み込みにくい!食べにくい!脳卒中の摂食・嚥下障害とリハビリでの嚥下訓練の実際

摂食・嚥下障害,リハビリ


脳卒中の方の症状で、摂食・嚥下障害があります。今回は摂食・嚥下障害とそのリハビリでの訓練方法についてご紹介します。

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「嚥下(えんげ)」とは「飲食物の飲み込み」のことです。

 

脳卒中を発症すると、この飲食物を飲み込む力が弱り、嚥下障害を併発することがあります。

脳卒中発症直後の急性期の嚥下障害は、障害が1ヶ月以上続く患者のおよそ半数に見られます。
急性期に嚥下障害が見られる患者でも、嚥下のリハビリを行っていけば、大半の患者で2週間程度で経口摂取が可能となり、最終的に経口摂取が困難な状態にとどまる方は約10%程度と言われています。
入院時の意識障害や嚥下障害の重症度に関わらず、入院2週間までに意識レベルがJCS(japan coma scale)で1桁に回復(=刺激しないでも覚醒している状態)した患者のほとんどは、経口摂取が可能となります。

よって、脳卒中の方の嚥下障害を考える場合、まずは急性期と慢性期に分けて考える必要があります。

 

脳卒中のうち、大脳の一側半球の嚥下障害の大部分は一過性です。

Barer(1988)によると、高度意識障害を除いた初回発症の大脳一側半球脳卒中357症例に水飲みテストを行い、飲み込みに関する時間とムセの有無について検討したところ、発症48時間以内は29%、1週間後16%、1か月後2%、6か月後0.4%の症例に嚥下障害がみられたという。1)

これに対して、脳幹部の障害により、嚥下に関わる各筋を支配している神経が障害されて起こる嚥下障害の場合、長期間障害が残る場合があるとされています。

 

よって、ここでは発症6か月後以降の慢性期の嚥下障害について述べていきます。

摂食・嚥下のメカニズム

摂食・嚥下障害,リハビリ

嚥下障害を理解する前に、正常な嚥下についてある程度理解しておく必要があります。

嚥下についての説では、「藤島の分類」が最も一般的で有名です。

藤島の分類

藤島の分類では、

摂食・嚥下の動作を「3つのドア、3つの部屋」という発想で、以下の6つの過程に分類します。

 

  • 第1のドアは口唇(くちびる)
  • 第2のドアは咽頭入口部(のどの入り口)
  • 第3のドアは食道入口

 

  • 第1の部屋は口腔
  • 第2の部屋は咽頭(のど)
  • 第3の部屋は食道

 

です。

摂食・嚥下の6つの過程

上述のドアと部屋を考慮して、実際の飲み込み動作を6つの過程に分類することで、より嚥下のメカニズムが理解しやすいです。

嚥下のメカニズム,藤島
画像引用1.)
  1. 食物の認識
  2. 口への取り込み
  3. 咀嚼と食塊形成
  4. 奥舌、咽頭への送り込み(第1相)
  5. 咽頭通過、食道への送り込み(第2相)
  6. 食道通過(第3相)

 

脳卒中の後遺症による嚥下障害は、これらの6つのうちの過程の障害が中心となります。

嚥下ができないとどうなる?嚥下性肺炎について

嚥下=飲み込みが上手くできないと、気道に飲食物が流入してしまい、それが肺に溜まることで、嚥下性肺炎を併発してしまいます。

嚥下性肺炎を発症してしまうと、急激に体力も低下し、リハビリも困難となります。

 

今回の記事は脳卒中の後遺症としての嚥下障害について書いていますが、この嚥下性肺炎は脳卒中以外の状況下でも比較的よく発症します。

  • 意識障害
  • 認知症
  • 嘔吐
  • 食道裂孔ヘルニア

などの場合です。

 

特に高齢者では、気道の繊毛運動(飲食物を押し返すような繊毛の動き)、免疫力の低下により不顕性肺炎をもとにして起こる場合があります。

不顕性肺炎とは?

65歳以上の高齢者では半数以上に、睡眠中に病原菌を含む分泌物を気道内に微小吸引してしまっているという報告があります。

長期臥床状態にある患者や、ADL(日常生活動作)能力の低下している高齢者では、長期的に反復して吸引しているため、肺炎に進展する可能性が高いと言われています。

※)参考記事 廃用症候群の予防とリハビリについて

嚥下障害の評価

リハビリを開始するにあたり、上述の6つの摂食・嚥下の過程の内、どこで問題が起きているかまず突き止める必要があります。

 

嚥下障害の評価では、ビデオX線検査(video fluorography:VFが最も情報量の多い評価方法として知られています。

ビデオX線検査とは?

造影剤を飲み、嚥下の動態をx線で側面、正面から透視します。もちろん記録しておくので、繰り返し見たり、スロー再生したりして問題のある個所を突き止めます。

 

さらに、VFではどの程度まで体幹を倒して飲み込みをすれば安全か、実際に飲み込みをしてもらって訓練効果を判定したりもできるため、臨床では大変重宝されています。

ムセがないから安心!?

ムセは臨床上、非常に大切なサインです。

しかし、ムセがないからと言って安心はできません。

喉、口腔周囲の知覚が低下している場合、誤嚥があってもムセがない人もいます。(約3割程度と言われています。)

そういった方でもVF検査で誤嚥の有無を確認することができ、大変有効です。

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リハビリでの嚥下訓練

基本的にはVF検査の結果などの評価により、嚥下の過程のどの部分がどの程度障害されているかを検討し、個々の障害に応じた機能訓練を行っていきます。

 

大きく分けて、

  • 食物を用いない機能的な摂食・嚥下訓練
  • 食物を用いた直接的嚥下訓練

があります。

 

主に、第1相の障害(口腔に問題があり、のどへの送り込みが上手くできない)では、

  • 運動促通機能訓練
  • 臥位に近い姿勢での嚥下

が効果があり、

 

第2相の障害(嚥下反射”ごっくん”ができない)では、

  • 嚥下反射の誘発を目的とした口腔~のどのアイスマッサージ

が効果的とされています。

機能障害別によるリハビリ方法

口唇の閉鎖不全(うまく唇が閉じれない)では、

  • 口唇、頬の運動
  • マッサージ
  • ブラッシング

頬の緊張低下(食物がうまく取り込めない)では、

  • 口すぼめ呼吸
  • ストロー吸い運動

 

咀嚼(かみ砕く)筋群の筋力低下では、

  • 咀嚼訓練

が主に行われます。

 

また、流涎(りゅうえん=よだれが垂れる)や舌の動きが悪く、うまく食塊が形成できない場合では、

  • 皮膚のアイスマッサージ
  • 舌の運動練習

が行われます。

 

嚥下反射(いわゆる”ごっくん”)の消失・減弱では、

  • 口腔内のアイスマッサージ
  • 氷なめ

が行われます。

 

咽頭片麻痺(飲み込みに関係する筋肉の運動麻痺)では、

  • 横向き嚥下(麻痺していない方の筋肉を使うようにして飲み込む練習)
  • うなずき嚥下(うなずきながら飲み込む)

を主に練習します。

 

もちろん、障害の部位の程度の違いや個別性を考慮してリハビリを行いますが、基本的にはこれらのリハビリ方法が検討されます。

嚥下訓練に用いられる訓練食

一般的に、口腔相の障害では、液体が用いられ、のどの障害では、プリン、ヨーグルトなどの半固形物が用いられる場合が多いです。

ミキサー食を用いる場合も、トロメリンやトロミアップなどの増粘剤を使用することで、簡単に適度にとろみを調節することができます。

 

また、ゼラチンも一度熱して冷やす必要があり、手間が掛かりますが、原材料の風味を損なうことがなく、色・形・かたさを調節でき、のど越しも良いために嚥下訓練のべースとしてよく利用されています。

訓練食の問題点・課題

訓練食の問題点は、見かけがほとんど同じに見えるため、リハビリをするのに飽きてしまうことが多いことです。

やっぱり、半固形状のものっておいしそうには見えないですよね。実は結構深刻な問題です。

 

リハビリのモチベーションを維持するためにも、色々な種類の食べ物を試すことが大切だと思います。

 

私が知っている例では、液体状のものが適した方であれば、チュッパチャップスをなめて唾をのみ込む練習をしたり、アイスクリームを口の中で転がして、アイスマッサージをするのと同時に、その後溶けたアイスクリームを飲み込む練習をしている方がいました。

代償的嚥下訓

上述のリハビリを行いながらも、毎日3度は食事をする機会があります。

病状が落ち着くまでは、代償的方法で食事を摂取します。

 

  • 食器の工夫
  • 体位変換(飲み込みやすい、咀嚼しやすい頚・体幹の位置で摂食する。)・・咽頭麻痺、咀嚼筋筋力低下
  • 夜間はうつむせ、マスクを使う・・流涎
  • リラクセーション・座位・・食道の蠕動不全(※迷走神経支配なので、自律神経安定で蠕動しやすくなる。)

飲み込みしやすい体勢を理解する

体幹後傾位で、頸部は前屈した姿勢が飲み込みがしやすいと言われています。

まとめ

食事は人が生きる上でとっても大切な喜びに繋がる行為です。

摂食・嚥下障害があると、この食事が満足に行えないため、非常に精神的にも辛いですが、その分回復してくると非常に大きな喜びがあります。

今回の記事を参考に、少しでも摂食・嚥下について知って頂けると幸いです。

 

引用・参考文献.1)

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