脳卒中片麻痺の下肢装具療法「下肢装具の種類・価格、装具選定方法について」

両側金属支柱付き短下肢装具 DUAFO


脳卒中片麻痺の方へのリハビリにおいて、装具療法における効果は大変大きいものがあります。

特に移動や歩行動作において、装具の影響は大きいです。患者さんに合った装具を処方するのも療法士として大切な専門性のひとつです。

今回は脳卒中片麻痺の方に対する装具療法の基礎についてまとめました。

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ガイドラインにも記載されている「装具療法」

ガイドラインにも、

脳卒中片麻痺で内反尖足がある患者に、歩行の改善のために短下肢装具を用いることが勧められる。(グレードB)

出典)日本脳卒中学会 ガイドライン

と記載されており、装具療法の臨床での有効性は実証されています。

(※詳細は「脳卒中片麻痺のリハビリ ガイドラインと臨床におけるリハビリの実際」へ)

良い下肢装具の条件

  • 軽い
  • 日常的生活における使用に耐えうる耐久性がある。
  • 装着感が良い
  • 外観が良い
  • 日本の生活スタイルに合っている

これらの条件が良い下肢装具の条件として挙げられますが、実際は相反する要素もあるので、家屋調査・家族指導・評価を行い、どこに焦点を当てて装具を選定するのかが大切になります。

 

患者さんの状態によっては、外観を犠牲にしても装着感が良かったり、自身で装着しやすい形状のものが良いかもしれません。逆に若い女性などで頻繁に外出される方であれば、外観も重視しなければならないでしょう。

下肢装具の分類「治療用装具と更生用装具」

下肢装具は大きく分けると、二種類に分類されます。

治療用装具

治療用装具は、長下肢装具(KAFO)に代表される、リハビリ訓練中に使用し、その機能的回復を促進する目的で作成されるものです。

家庭で日常的に使用することを想定されていない場合が多いので、日常生活で使えるだけの利便性、耐久性を備えていないものがほとんどです。

 

長下肢装具のKAFOはもちろん自身で装着することもできませんし、家族様でも結構慣れが必要で手軽に使用できるものではありません。その代り、足継手や膝継手の種類が充実しており、患者さんの体に合わせて細かい調節が可能です。

長下肢装具 KAFO
治療用装具の代表「長下肢装具 KAFO」

装具の適応に関しては、従来より、Disabirity(能力障害)に対する代償的アプローチとして考えられてきました。

しかし、実際は、脳卒中発症早期より適合性の高い、機能的な装具を使用することで、適切な体重支持や異常歩行の修正を行うことにより、機能障害に対する有効な手段にもなります。このところはガイドラインで歌われている通りですね。

 

装具なしで理学療法士がリハビリで、適切な支持の矯正を行うよりも、長時間、確実・簡単にその姿勢の維持を行うことができ、姿勢制御や筋肉のコントロールを効率的に再学習できるようになります。

更生用装具

一般的に装具と言ってイメージされるのはこちらで、更生用装具は、病院から退院して、自宅や施設の日常生活の中で使用することを想定されて作られるものなので、自身で装着したり、利便性を考慮されて作られます。

代表的なものでは、プラスチック型短下肢装具(PAFO)、靴ベラ型装具(商品名:オルトップ)などがこれに当たります。(これらの装具を治療用装具として作成する場合もありますが、一般的に少数でしょう。)

PAFO
更生用装具代表「PAFO」

更生用具を作成する際には、その患者さんの身体機能面はもちろんのこと、

  • ライフサイクル
  • 生活環境(家族関係なども含む)

など細かな聞き取りが必要です。

 

例えば、通勤でエレベーターのない駅の階段を毎日上り下りする必要がある方に装具選定を考える場合、固定性の高い、足関節背屈動作ができなくなってしまうような装具を処方すると、階段が登れないので、結局日常生活では使わない、使えないという事にもなります。

下肢装具の種類

重症度の程度に応じて選定することが基本となります。

 

矯正(固定性)効果が低いものから、

  1. 簡易型(リーストラップなど)
  2. 靴ベラ型(ORTOPなど)
  3. プラスチック製短下肢装具(PAFO)
  4. 金属支柱付短下肢装具(DUAFO)
  5. 長下肢装具(KAFO)

の順になります。

この順番では、下に行くほど固定性(スタビィリティ)が上がっていきますが、逆に言うと、この順番で下に行くほど可撓性(モビィリティ)が下がっていきます。

装具を作る際にこれを理解しておくことは非常に重要です。

 

例えば、ごく軽い運動麻痺がある方に、両側金属支柱付き短下肢装具(DUAFO)を処方するのは明らかな間違いで、この場合、重さのため長距離歩行が困難となるでしょうし、足関節がほぼ完全に固定されてしまうため、逆に異常歩行が出現する原因になってしまいます。

 

相反する固定性と可撓性をどの程度両立させるのか、それが装具選定においては一番頭を悩ませるところです。

下肢装具処方の基本的な考え方

適切な処方の仕方としての基本的な考え方は、歩行を例にすると、

  • 簡易型・・遊脚期のごく軽度の内反尖足から、つま先の引きずり
  • 靴ベラ型・・中等度の遊脚相での内反尖足から反張膝の一部
  • 金属支柱付き短下肢装具・・重度の内反尖足から膝折れの一部
  • 長下肢装具・・荷重時の反張膝から膝折れまで

です。

しかし、「内反尖足の程度(軽度と重度)をどのように判断するのか」というのは大変難しい問題です。

(ちなみに、内反尖足と筋緊張は密接に関係しています。筋緊張については、「筋緊張って何?筋緊張異常の治療法」の記事に詳しく記載しています。)

 

基本は、まず、立位姿勢を取った時にどの程度、内反尖足になるかをチェックします。

しかし、この内反尖足の原因となる筋緊張の亢進(痙性)は、心理的な要因でも変化しますし、姿勢反射の関与、体重などにも影響を受けるので、動作への影響となると簡単に立位の評価だけで判断することは難しいです。

 

例えば、病院・施設内などの舗装された広い廊下を歩行するのであればそれほど内反尖足が気にならない方でも、屋外不整地を歩行すると、精神的緊張により内反尖足が強くなる、ということも臨床では頻繁にみられます。また、同じ舗装されていても狭い廊下でも緊張は上がることが多いです。

 

一番確実に装具を選定する方法は、実際に簡易型や、プラスチック型などの装具を試着し、できるだけ、その装具が使用される状況を想定した環境で歩行を行って頂き、評価することです。

各種下肢装具

代表的な各種下肢装具を写真付きで可撓性の高い順(固定性が弱い順)に解説します。

靴ベラ型短下肢装具(ORTOP)

靴ベラ型短下肢装具 ORTOP
ORTOP

代表的なものに「オルトップ」があります。

 

基本的に可撓性が高く、ごく軽度の内反尖足や立脚相での荷重時に足部の矯正にも使うこともできますが、それよりも遊脚相で内反尖足によりクリアランスが確保できない方に使用すると効果が大きいです。

 

オルトップは、従来からの靴をそのまま装着した上から履けるように考案されており、装具の後面の壁の部分も短いため、日常生活の使用でも目立ちにくい仕様になっています。

下垂足

ごく軽度の固定性があるので、下垂足がみられる方や、軽度の麻痺があって、長距離歩くと徐々に筋緊張が亢進、もしくは筋出力低下により足先を引きずった歩行になる方に向いています。

 

立脚相で体重が乗った状態ではほとんど固定性が発揮できず、立脚相で歩容が崩れる方には固定性が弱過ぎます。

プラスチック製短下肢装具(PAFO)

PAFO

 

一般的に装具と言って想像するのが、このプラスチック製短下肢装具(PAFO)だと思います。

PAFOは厚みを2㎜~5㎜程度まで調節できるので、柔らかい仕様のものから、かなり固く、固定性を強く得るように作ることもでき

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ます。

柔軟に固定性と可撓性を微調整できるのが最大のメリットです。

 

体重が掛かる立脚相で歩容が崩れるような方にもある程度は適応となります。

また、初期背屈角度を付けることで遊脚相のクリアランスを調節したり、立脚後期の過伸展を抑制することもできますし、立脚相での踵接地後のヒールロッカーの速度を調節することもできます。

(※ヒールロッカーについては、「専門家は歩行をどのように見ているか」の記事に詳しく記載しています。)

 

また、足継手も装着することができるので、背屈が行えるように設定することもできます。プラスチックの厚みを厚くし、後述するコルゲーションなどを施せば、金属支柱付き短下肢装具に近い固定性を得ることもできます。

プラスチック製短下肢装具(PAFO)の処方の実際

コルゲーション
IMG_5097
「コルゲーション」黄色線部の様に波状の線を入れ、固定性を上げる仕様を施すこと

プラスチック装具の表面を波状に「しわ」を作るように加工して、固定性を上げるように工夫されたものを言います。

トリミング

下肢装具 トリミング

プラスチック装具の側壁の部分を削り、高さを変えることで固定性を調節します。当然壁が高くなると固定性は増し、低くなると、靴が履きやすくなりますが、固定性は落ちます。

踵くり抜き

プラスチック装具の踵をくり抜くと、靴の中に入りやすくなり、利便性が増します。しかし、その分固定性が失われます。

なので、それを補うようにコルゲーションを付けたり、トリミングを調節することが多いです。

 

また立脚初期でのヒールロッカーが性急過ぎて膝折れが出現する方に踵をくり抜くと、ヒールロッカーが緩慢になり、膝折れしにくくなる場合があります。屋内で靴を履かず、装具のみを装着して歩行する方の場合は、踵をくり抜いておかないと、

  • ICで踵を地面に着いたときに下腿が外旋する
  • ヒールロッカーが性急過ぎて立脚中期で膝が過度に屈曲する異常歩行が出現する

などの問題が生じることも多いです。

前足部足底面の切除

プラスチック装具で前足部まで覆われているものだと、立脚後期でのフォアフットロッカーが出現しにくくなります。よって足底の前足部を切り取ることで、歩行の妨げにならないように工夫します。

CROW TOE(槌指)

しかし、痙性が強い患者さんでクロウトゥ(槌指)が出ている患者さんは、足底の前足部がないと、余計に足趾が屈曲してしまい、立脚後期が出現しないようになってしまいます。

 

前足部足底面の切除を検討する場合は、装具を付けて、靴を履かずに歩く歩行を観察し、足趾が屈曲してこないか入念に観察する必要があります。

継手付き(タマラック足継手)

タマラック足継手

PAFO装具の足継手を付けることで、例えば階段動作をされる患者さんであれば、背屈が容易に可能となるので、装具を付けていても昇降動作がしやすくなります。

しかし、膝折れがある患者さんに背屈動作を許してしまうタマラック足継手を処方すると、歩行中に膝折れしてしまい、逆効果になります。

両側金属支柱付き短下肢装具(DUAFO)

両側金属支柱付き短下肢装具 DUAFO後述のKAFOの下を取り外して使用します。両側に金属製の支柱が付いているので、極度の痙性による内反尖足が出現する方でもしっかりと足部を固定することができます。

 

足継手(ダブルクレンザックが有名です。)により、背屈角度を一定の角度で固定したり、背屈角度をフリーにしたり(遊動)様々な設定が可能です。

長下肢装具(KAFO)

長下肢装具 KAFO

重度の運動麻痺がある方(BRSⅠ~Ⅱ)で、麻痺側下肢に荷重すると膝折れしてしまう場合でも、長下肢装具を使用すれば、膝折れせずに立位保持練習を行ったり、歩行練習を行うこともできます。

長下肢装具は基本的に治療用装具として用いられ、リハビリで専門家が扱うことを想定して作られています。

そのため足・膝継手も様々な種類があり、細かい調節が可能です。足継手では有名なものでダブルクレンザックがあり、ネジの絞め具合を調節して、足関節を固定する角度を任意に調節することができるようになっています。

その人の障害の程度や目標とする歩行動作に合わせて装具を調節し、合わせることができるので、療法士としては腕の見せ所でもあります。

 

長下肢装具を脳卒中発症直後より使用して訓練を行うことで、加速度的に機能的回復を促すことができます。

 

私も臨床で10本位はこの長下肢装具を作成しましたが、麻痺側下肢の運動麻痺が重度の場合、装具を使用して毎日荷重することで筋収縮が徐々に入るようになることが多いです。

 

麻痺の回復に合わせて下半分を切り離すことができ、長下肢装具を訓練で使用して膝折れしなくなれば、DUAFOとして使用することができます。

長下肢装具(KAFO)の膝継手2種類

長下肢装具は、膝継手を様々なものに組み替えて処方することができます。

最近では様々な種類の継手が開発されていますが、ここでは代表的なものを2つだけご紹介します。

リングロック膝継手

リングロック膝継手
フリーの状態

フリー・固定の設定ができる膝継手で、最も一般的な長下肢の膝継手です。

リングロック膝継手 固定した状態
固定した状態

固定した状態で使用すると、膝関節完全伸展位で、膝が曲がってしまわずに(膝折れせずに)下肢に荷重を乗せることができます。

逆に、膝関節伸展制限がある方には適応が困難となります。

ダイアルロック膝継手

ダイアルロック膝継手

上述のようにリングロック膝継手は膝関節伸展制限がある方には不向きですが、ダイアルロック膝継手なら、膝関節屈曲拘縮に合わせて継手の角度を調節した状態でロックすることができます。

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下肢装具の価格

以下に下肢装具の価格のおおよその目安を記載しておきます。装具はオーダーメイドが基本なので、オプションや仕様によって価格は異なるため、あくまで参考になります。

 

医療保険を使って装具を購入される方は一般的に以下の価格の3割負担、障害者福祉制度を使って(障害者手帳を交付されている方)購入する場合は1割負担となります。

また、障害の制度を利用される方は、基本的に住民税非課税世帯、生活保護世帯は自己負担額がありません。

 

その他にも、後期高齢者の方など、詳細の状況によって価格は変わるので、購入に当たって装具作成前に業者に金額をしっかり確認しておく必要があります。

  • 長下肢装具(KAFO)・・・およそ20~18万円
  • 両側金属支柱付き短下肢装具(DUAFO)・・・およそ7~8万円
  • プラスチック製短下肢装具(PAFO)・・・およそ5万円
  • 靴べら型短下肢装具(オルトップ)・・・既製品およそ3万円、オーダーメイドおよそ5万円

まとめ

装具療法は理学療法士の専門領域であり、適切な処方が行われれば、確実に患者さんの生活が変わるほどの大きな効果を持ちます。

 

しかし、適切な装具を選定するのには実際のところ、ある程度の経験が必要です。

もし、経験がない場合、経験を積んだ先輩や義肢装具士さんに相談しながら処方を検討するようにしましょう。

特に義肢装具士さんには最新型の装具の情報なども教えて頂けるので、すごく勉強になりますよ。

 

その際には、上述の様に、理学療法士としてその患者さんのライフサイクルや生活環境、機能的な障害を熟知しておき、先輩や装具士さんに装具の知識を補う様に教えてもらうようにすると円滑に話が進みます。

装具を積極的に使用して、リハビリに役立てて下さいね。

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2件のコメント

  • やまだ あや

    ステキですね!
    頑張ってください。

    • hideyuki

      応援ありがとうございます!皆様のお役に立てるように頑張ります。

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